Karta zgłoszenia dziecka na dyżur wakacyjny
Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) …………………………………………….….………………………………………
na dyżur wakacyjny pełniony przez (nazwa i adres przedszkola) …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………
w dniach……………………………………………………………… 2023 roku.
□ I tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)
□ II tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)
□ III tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)
Dziecko będzie korzystać z dyżuru wakacyjnego w godzinach: ………………………………………………
Dane dziecka:
(data urodzenia)..........................................................................
PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL-seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka (ulica, numer domu, kod pocztowy):
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Informacja dotycząca macierzystej placówki:
Dziecko w roku szkolnym 2022/2023 uczęszcza do (nazwa i adres przedszkola specjalnego/szkoły podstawowej specjalnej z oddziałami przedszkolnymi) ………………………………..………………………………………………………………………………………………… ……………
Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka:
Imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna .........................................................................................................................................………
Adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy):
………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................
Telefon kontaktowy ……………………………....
Adres e-mail ……………………………………….
Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna ...........................................................................................................................................………
Adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy):
……………………………………………………….....................................................................…………………………………………………………
Telefon kontaktowy ……………………………....
Adres e-mail ……………………………………….
Informacje dotyczące uiszczenia opłaty za pobyt dziecka na dyżurze wakacyjnym:
Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków (proszę zaznaczyć zgodnie z wyborem):
□ śniadanie
□ obiad
□ podwieczorek
Przyjmuję do wiadomości, że potwierdzeniem zapisu dziecka na dyżur wakacyjny jest wniesienie opłaty za wyżywienie, w wysokości i na rachunek wskazany przez dyrektora przedszkola/szkoły podstawowej specjalnej prowadzącej dyżur. Brak wniesienia opłaty za wyżywienie będzie oznaczał rezygnację rodziców/opiekunów prawnych z miejsca w dyżurującym przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole.
Dodatkowe informacje o dziecku mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, uczulenia, potrzeby w zakresie czynności samoobsługowych, diety itp.)
.......................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………...............................................................................................................................................................................................................……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Załącznik wymagany: kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego nr …….................................……… z dnia ……………………………
Warszawa, (data)…………………….…
………………………………………… ………………………………….
(podpis matki lub prawnego opiekuna) (podpis ojca lub prawnego opiekuna)