273013432_315867487160523_1489907221777621337_n
272903508_3159792394266450_2073195016750633977_n

Przedszkole Specjalne 188
ul. Kielecka 20
02-550 Warszawa
telefon: 22 849 94 17
e-mail: ps188@eduwarszawa.pl

KARTA ZGŁOSZENIA NA DYŻUR WAKACYJNY

25 marca 2020, Autor: Administrator

Karta zgłoszenia dziecka na dyżur wakacyjny

Proszę o przyjęcie (imię i nazwisko dziecka) …………………………………………….….………………………………………

na dyżur wakacyjny pełniony przez (nazwa i adres przedszkola) …………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………

w dniach……………………………………………………………… 2023 roku.

□ I tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)

□ II tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)

□ III tydzień dyżuru, tj. od …………… do ………… 2023 r. (proszę zaznaczyć, zgodnie z wyborem)

Dziecko będzie korzystać z dyżuru wakacyjnego w godzinach: ………………………………………………

Dane dziecka:

(data urodzenia)..........................................................................

PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL-seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość ………………………………………………………………………

Adres zamieszkania dziecka (ulica, numer domu, kod pocztowy):

………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………

Informacja dotycząca macierzystej placówki:

Dziecko w roku szkolnym 2022/2023 uczęszcza do (nazwa i adres przedszkola specjalnego/szkoły podstawowej specjalnej z oddziałami przedszkolnymi) ………………………………..………………………………………………………………………………………………… ……………

Dane rodziców/prawnych opiekunów dziecka:

Imię i nazwisko matki/ prawnego opiekuna .........................................................................................................................................………

Adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy):

………………………………………………………………………………………………………………….....................................................................

Telefon kontaktowy ……………………………....

Adres e-mail ……………………………………….

Imię i nazwisko ojca/ prawnego opiekuna ...........................................................................................................................................………

Adres zamieszkania (ulica, numer domu, kod pocztowy):

……………………………………………………….....................................................................…………………………………………………………

Telefon kontaktowy ……………………………....

Adres e-mail ……………………………………….

 

Informacje dotyczące uiszczenia opłaty za pobyt dziecka na dyżurze wakacyjnym:

Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków (proszę zaznaczyć zgodnie z wyborem):

□ śniadanie

□ obiad

□ podwieczorek

 

Przyjmuję do wiadomości, że potwierdzeniem zapisu dziecka na dyżur wakacyjny jest wniesienie opłaty za wyżywienie, w wysokości i na rachunek wskazany przez dyrektora przedszkola/szkoły podstawowej specjalnej prowadzącej dyżur. Brak wniesienia opłaty za wyżywienie będzie oznaczał rezygnację rodziców/opiekunów prawnych z miejsca w dyżurującym przedszkolu/oddziale przedszkolnym w szkole.

 

Dodatkowe informacje o dziecku mogące wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w przedszkolu (stan zdrowia, uczulenia, potrzeby w zakresie czynności samoobsługowych, diety itp.)

.......................................................................................................................................................................................................................... …………………………………………...............................................................................................................................................................................................................……………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Załącznik wymagany: kopia orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego nr  …….................................……… z dnia ……………………………

 

 

Warszawa, (data)…………………….…

 

…………………………………………                                                                         ………………………………….

(podpis matki lub prawnego opiekuna)                                                                     (podpis ojca lub prawnego opiekuna)

 

 

 

Aktualizacja: 17 września 2023

Kontakt

Przedszkole Specjalne 188

Kielecka 20
02-550 Warszawa

telefon: 22 849 94 17
e-mail: ps188@eduwarszawa.pl

Mapa dojazdu

× Ta strona używa plików cookies. Dowiedz się o celach i zasadach ich wykorzystywania.
Korzystając ze strony wyrażasz zgodę na używanie cookies, zgodnie z ustawieniami swojej przeglądarki.